权利保障视角下的基本医疗卫生立法
作者:宋华琳  
    摘要:  《基本医疗卫生与健康促进法》规定了获得基本医疗卫生服务的权利,并建构了获得基本医疗卫生服务权利的制度性保障。患者有平等获得医疗卫生服务的权利,患者在接受医疗服务服务时的知情权和隐私权应依法受到保护。还应通过努力提高医疗服务质量,建立健全医患沟通机制,建立医疗纠纷预防和处理机制,维护良好安全的医疗卫生服务秩序,对医患纠纷中的违法犯罪行为依法追究法律责任,来捍卫医疗卫生人员合法权益。
    关键词:  基本医疗卫生服务立法 获得基本医疗卫生服务权利 制度性保障 平等权 知情同意权 隐私权

第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议于2019年12月28日通过了《基本医疗卫生与健康促进法》,并将于2020年6月1日起施行。这部法律是我国基本医疗卫生领域首部基础性、综合性立法,该法规定公民依法享有获得基本医疗卫生服务的权利。本文试图以权利保障为视角,以法律理论为依托,以宪法规范和宪法原理为基础,以实定法律规范为准据,结合新颁《基本医疗卫生与健康促进法》的立法规定,解析我国基本医疗卫生服务立法的法理,分析获得基本医疗卫生服务的权利及相应的制度性保障,探讨患者在获得基本医疗卫生服务中的平等权、知情权和隐私权,探究对医疗卫生人员合法权益的维护。

一、获得基本医疗卫生服务的权利及其制度性保障

《基本医疗卫生与健康促进法》规定了获得基本医疗卫生服务的权利,并通过设定一系列制度安排,建构了获得基本医疗卫生服务权利的制度性保障。

(一)获得基本医疗卫生服务的权利

宪法基本权利体系以自由权为核心,自由权是旨在保障个人自治令其不受国家权力侵害的权利,要对公权力划定出不能介入的范围,某种意义上是要求国家消极的不作为。随着现代行政任务的变迁,社会权或生存权在基本权利谱系中的地位日渐显现,社会权是对国家要求一定行为的权利,是一种作为请求权。根据《中华人民共和国宪法》(以下简称《宪法》)第45条第1句的规定,中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。此规定或可被视为我国宪法中对社会权的概括性规定,使公民患疾病时获得物质帮助的权利有了成文宪法依据。

但公民无法直接依据《宪法》第45条第1款申请国家给付,宪法规范有赖于国家通过立法来加以具体规定和实施。《基本医疗卫生与健康促进法》第1条规定立法目的包括“保障公民享有基本医疗卫生服务”,《基本医疗卫生与健康促进法》第5条第1款规定,“公民依法享有从国家和社会获得基本医疗卫生服务的权利”。《基本医疗卫生与健康促进法》第82条第2款规定,公民有依法参加基本医疗保险的权利。《基本医疗卫生与健康促进法》第83条第3款规定,国家完善医疗救助制度,保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。

获得基本医疗卫生服务的权利具有社会权的性质,这要求国家承担相应给付行政的责任,在基本医疗卫生服务领域提供相应的生存照顾。但上述规定的实施,有待于更为具体的医疗服务法律、法规和规章来细化给付条件、给付标准,上述规定并非严格意义的给付请求权,不能根据《宪法》和《基本医疗卫生与健康促进法》的条文来要求国家给特定公民一定的给付。

(二)获得基本医疗卫生服务权利的制度性保障

由于社会权受到保障,国家就负有了努力实现社会权的义务。例如《宪法》第45条第2句规定,“国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。《宪法》第21条规定,“国家发展医疗卫生事业…保护人民健康”,都体现了国家发展医疗卫生事业的义务,可将《宪法》第45条第2句和《宪法》第21条视为我国宪法关于医疗卫生的“国家目标”条款,这发挥着重要宪法规范功能,引导、督促国家通过制度建构和制度实施等方面的努力,来发展医疗卫生事业。

从宪法原理出发,常以“制度性保障”理论来诠释基本权利的客观功能,来保障基本权利的存在和实现。它要求国家必须建立某些法律制度,以确保基本权利的实现。对于这些法律制度赖以存在的基本规范,立法者不得任意变更。权利和制度结合时,制度应为权利而存在,制度的建构和实施应以维护个人权利为要义。国家根据获得基本医疗卫生服务权利的性质,根据社会生活的现实及国家整体发展状况,来提供适当的制度性保障。这或可体现为《基本医疗卫生与健康促进法》第5条的规定:“国家建立基本医疗卫生制度,建立健全医疗卫生服务体系,保护和实现公民获得基本医疗卫生服务的权利”。

获得基本医疗卫生服务权利的制度性保障,体现为《基本医疗卫生与健康促进法》中的一系列制度安排。这包括国家合理规划和配置医疗卫生资源;国家加大对医疗卫生与健康事业的财政投入;国家建立健全由基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构等组成的医疗卫生服务体系;国家建立以基本医疗保险为主体,商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。

或可将《基本医疗卫生与健康促进法》视为将社会权加以具体化的社会立法。国家提供给付行政的范围、方式和种类,涉及对有限资源的配置,应与受益人的基本生活需求相当,不应超过立法目的所需的立法限度,给予过度的给付。因此《基本医疗卫生与健康促进法》将法律调整重心限定在“基本医疗卫生服务”,并将“基本医疗卫生服务”限定为“维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的,采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。”基本医疗卫生服务包括了基本公共卫生服务和基本医疗服务。基本公共卫生服务由国家免费提供,主要由政府举办的医疗卫生机构提供基本医疗服务。

基本医疗卫生服务的范围,提供基本医疗卫生服务的水平,对医疗卫生事业的投入,都必须以财政预算为基础,其和国家财政政策关系密切,具有相当的裁量空间。《基本医疗卫生与健康促进法》第80条规定,“建立与经济社会发展、财政状况和健康指标相适应的医疗卫生与健康事业投入机制”。

二、依法保障患者权利

《宪法》第33条规定,任何公民享有宪法和法律规定的权利。患者有平等获得医疗卫生服务的权利,患者在接受医疗服务时,其知情权和隐私权应依法受到保护。

(一)平等获得医疗卫生服务的权利

“社会正义”是一种实质平等的表现,不应因性别、阶层、城乡、收入、年龄、健康状况、疾病严重程度等先天、后天差异,在获得医疗服务资源、获得医疗服务保障范围、获得医疗服务水平等方面产生“事实上的不平等”。在我国实践中,就医疗卫生服务资源提供和机会获得而言,农民、中老年人、低收入群体、患严重疾病的人可能会相对处于不平等的地位。

基本医疗卫生服务的法律制度与公共政策设计,应致力于缩减、调和乃至消除“事实上不平等”的状态,协助每个人能在立足点相同的基础上,平等地享有获得医疗卫生服务的机会。《基本医疗卫生与健康促进法》第15条强调,基本医疗卫生服务是“公民可公平获得的”服务。《基本医疗卫生与健康促进法》第39条第2款规定,要“保障基本医疗卫生服务公平可及”。

不应根据职业界别、城乡差别等因素,不应因社会经济地位的不平等,而规定歧视性差别待遇,带来基本医疗卫生服务制度设计层面的不平等。医疗资源配置应遵守“等者,等之;不等者,不等之”的诫命,应考虑国家的经济和财政状况,根据资源有效利用的原则,妥善分配医疗卫生服务资源。不能对某个阶层予以优待,而形成对其他群体的歧视或相对剥夺。应通过建构更加公平、更可持续的医疗保障体系,织牢织密全民基本医疗保障网,促进不同群体、不同阶层在医疗卫生服务领域实现真正的机会平等,这也有助于克服“同病不同医”问题。

(二)知情同意权

我国《宪法》第38条规定:“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。”宪法中的人格尊严与民法中的人格权有着密切的关联。人格权是以人性尊严和人格发展为内涵的权利,其旨在保障个人身体和精神活动自由,贯彻个人自主,并实现以人为本的基本社会价值。2019年12月全国人大常委会审议的《中华人民共和国民法典草案》(以下简称《民法典》草案)第4编题为人格权,其第990条第1款规定:“自然人享有基于人身自由、人格尊严产生的其他人格权益。”

在患者和医疗卫生人员之间存在着信息的不对称,患者处于相对弱势的地位,为此更需保障患者在接受医疗服务时的知情同意权。根据《基本医疗卫生与健康促进法》第32条的规定,患者在接受医疗卫生服务时,对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。知情同意权构成了独立的人格权类型。或可将医疗服务中的知情同意权分为知情权和同意权。医疗卫生人员在实施医疗行为之前,必须向患者进行告知,实现患者的知情权,这是患者行使同意权的前提。只有在患者获得告知并行使同意权后,医疗卫生人员才能行使相应的医疗行为。知情同意权使患者能行使医疗上的自我决定权,自主决定自己的身体和健康,捍卫自己的生命权、身体权、健康权等人格权利。

与知情同意权相对应的是医疗卫生人员的说明义务。医疗卫生人员的说明义务与患者知情同意权的关系,类似于医疗行为成立的要约与承诺。医疗卫生人员的说明义务构成实施医疗行为的要约,患者获得告知并同意,表明患者对医疗行为进行了承诺,这使得该医疗行为得以实施。根据《侵权责任法》第55条的规定,医疗卫生人员未尽到说明义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。

其一,当患者身体完整性的法益有可能受侵害时,医疗卫生人员应履行“患者自我决定的说明义务”,这是为了获得患者同意所做的说明。例如《基本医疗卫生与健康促进法》第32条第2款规定,“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医疗卫生人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其同意;不能或者不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其同意。”

其二,医疗卫生人员的说明义务还体现为“确保疗效的说明义务”,此类说明本身构成医疗行为的一部分。医疗卫生人员将相关信息向患者说明,如实披露相关信息,这有助于患者更为积极主动地接受、配合治疗。例如《侵权责任法》第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。”

(三)隐私权

从比较法上考察,可将隐私权视为“个人信息的自我控制权”,认为个人的私人生活有受到尊重、不被他人随意侵入的权利,个人有权利不公开不想为他人知道的个人生活方面的事实和信息。《民法典》(草案)第1032条第2款将“隐私”界定为“自然人的私人生活安宁和不愿为他人知晓的私密空间、私密活动、私密信息”,《民法典》(草案)第1032条第1款规定:“自然人享有隐私权。任何组织或者个人不得以刺探、侵扰、泄露、公开等方式侵害他人的隐私权。”

患者隐私权是指在医疗活动中患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私,不受任何形式的外来侵犯的权利。这不仅包括患者的病情,还包括患者在就诊过程中只向医疗人员公开、不愿意让他人知道的个人信息、私人活动及其他缺陷或隐情。患者隐私权保护对应着医疗卫生机构、医疗卫生人员的保护患者隐私和保护患者个人信息义务。《法国医生伦理准则》第4条也指出:“保密是患者的权利。保守患者秘密是法律要求所有医生承担的义务。医生于行医中获知的一切信息皆应视之为秘密,不仅包括他人告知医生者,亦及于医生所见、所闻或理解的一切信息。”

我国《基本医疗卫生与健康促进法》第33条第1款规定,医疗卫生机构、医疗卫生人员应当尊重患者人格尊严,保护患者隐私。《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)第22条规定,医师在执业活动中履行保护患者隐私的义务。《民法典》(草案)第1226条则规定,“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息,或者未经患者同意公开其病历资料的,应当承担侵权责任。”

三、依法维护医疗卫生人员权益

在我国医疗卫生立法的制度设计中,不仅要依法维护患者权益,还要依法维护医疗卫生人员权益。《基本医疗卫生与健康促进法》第51条规定,医疗卫生人员应遵守行业规范,恪守医德,努力提高专业水平和服务质量。尽管医疗卫生人员尽力提供更好的医疗服务,但由于医疗服务活动的特殊性,难免在诊疗中发生失败,或未能达到患者或患者家属的希冀。在此背景下,医患纠纷趋于增多,“医闹”现象和医疗暴力事件时有发生,医疗卫生人员的合法权益亟待保护。《基本医疗卫生与健康促进法》第57条明确规定,医疗卫生人员的人身安全、人格尊严不受侵犯。依法维护医疗卫生人员的合法权益,其相应制度建构之道或许包括如下几点:

(一)努力提高医疗服务质量

医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心,加强人文关怀,严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德,从而提高患者对医疗服务的满意度。

(二)建立健全医患沟通机制

在诊疗活动中,建构互相尊重的医患关系。医疗机构应当建立健全医患沟通机制,对患者在诊疗过程中提出的咨询、意见和建议,应当耐心解释、说明,并按照规定进行处理;对患者就诊疗行为提出的疑问,应当及时予以核实、自查,并指定有关人员与患者或者其近亲属沟通,如实说明情况。这有助于患者对诊疗活动形成相对理性、客观的认知,减少医患之间的对立情绪。

(三)建立医疗纠纷预防和处理机制

探讨引入协商解决医疗纠纷、申请医疗纠纷人民调解、申请医疗纠纷行政调解、医疗纠纷诉讼等制度化的机制。以相对制度化的方式对医疗纠纷加以妥善处理,有助于预防和减少医疗暴力事件的发生。

(四)共同维护良好安全的医疗卫生服务秩序

患者在接受医疗卫生服务时,应当遵守诊疗制度和医疗卫生服务秩序,全社会应当关心、尊重医疗卫生人员。国家采取措施,保障医疗卫生人员执业环境。

(五)对医患纠纷中的违法犯罪行为依法追究法律责任

禁止任何组织或者个人威胁、危害医疗卫生人员人身安全,侵犯医疗卫生人员人格尊严。在医患纠纷处理中,造成人身、财产或者其他损害的,依法承担民事责任;构成违反治安管理行为的,由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

注释:
参见林来梵:《从宪法规范到规范宪法》,北京:商务印书馆,2017年,第191页。
参见林来梵:《从宪法规范到规范宪法》,第233页。
参见杨威:《医疗卫生事业发展与我国宪法》,全国人大常委会网站,2020年1月9日,http://www.npc.gov.cn/npc/c30834/202001/56715688324343d09219175b802c88a0.shtml,最后访问时间2020年1月9日。
李建良:《基本权利理论体系之构成及其思考层次》,《人文及社会科学集刊》1997年第9卷第1期,第50-51页。
许志雄:《人权论:现代与近代的交会》,台北:元照出版公司,2016年,第109页。
《基本医疗卫生与健康促进法》第10条。
《基本医疗卫生与健康促进法》第11条。
《基本医疗卫生与健康促进法》第34条。
《基本医疗卫生与健康促进法》第83条第1款。
许宗力:《大法官解释与社会正义之实践》,载许宗力主编:《追寻社会国:社会正义之理论与制度实践》,台北:台大出版中心,2017年,第81页。
《基本医疗卫生与健康促进法》第15条第2款。
《基本医疗卫生与健康促进法》第29条。
根据《基本医疗卫生与健康促进法》第80条的规定, 各级人民政府应当切实履行发展医疗卫生与健康事业的职责,建立与经济社会发展、财政状况和健康指标相适应的医疗卫生与健康事业投入机制,将医疗卫生与健康促进经费纳入本级政府预算,主要用于保障基本医疗服务、公共卫生服务、基本医疗保障和政府举办的医疗卫生机构建设和运行发展。
林明昕:《宪法规范下的社会正义:以基本国策的规范效力为中心》,载许宗力主编:《追寻社会国:社会正义之理论与制度实践》,台北:台大出版中心,2017年,第1页。
许宗力:《大法官解释与社会正义之实践》,第84页。
参见马超、顾海、宋泽:《补偿原则下的城乡医疗服务利用机会不平等》,《经济学季刊》2017年第16卷第4期,第1262页。
陈聪富:《侵权行为法原理》,台北:元照出版有限公司,2018年,第2版,第63页。
参见金玄卿:《韩国的医师说明义务与患者知情同意权》,《法学家》2011年第3期,第156页。
参见《民法典》草案第990条。
参见金玄卿:《韩国的医师说明义务与患者知情同意权》,《法学家》2011年第3期,第156页。
参见[日]植木哲:《医疗法律学》,冷罗生、陶芸、江涛等译,北京:法律出版社,2006年,第329页。
[日]五十岚清:《人格权法》,铃木贤、葛敏译,北京:北京大学出版社,2009年,第154、160页。
郭明龙:《论患者隐私权保护——兼论侵害“告知后同意”之请求权基础》,《法律科学》2013年第3期,第85页。
[法]西蒙·泰勒:《医疗事故责任与救济:英法比较研究》,唐超译,北京:中国政法大学出版社,2018年,第247页。
参见《医疗纠纷预防和处理条例》第9条第1款。
《医疗纠纷预防和处理条例》第17条。
参见《医疗纠纷预防和处理条例》第3章“医疗纠纷处理”中的相关系列规定。
《基本医疗卫生与健康促进法》第33条第2款。
《基本医疗卫生与健康促进法》第57条第3款。
《基本医疗卫生与健康促进法》第57条第2款。
《医疗纠纷预防和处理条例》第53条。
作者简介:宋华琳,法学博士,南开大学法学院教授。
文章来源:《求是学刊》2020年第1期,转载请注明原始出处。
发布时间:2020/3/16
 
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